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Mastectomía: la Operación

Cancer de mama y Mastectomía

Qué es una mastectomía y cuál su papel en el tratamiento del cáncer de mama. Tipos, fotos, indicaciones y dibujos de incisiones.

Cicatriz de mastectomía
Cicatriz habitual de una mastectomía.

¿Qué es una mastectomía?

La operación de mastectomía es una operación para tratar el cáncer de mama o un riesgo muy alto de sufrir cáncer de mama. La mastectomía es la técnica quirúrgica que pretende la extirpación completa del seno mamario. Es una intervención que está enfocada al tratamiento del cáncer de mama.

La mastectomía pretende eliminar el tejido mamario y la grasa que lo envuelve. Históricamente la mastectomía ha evolucionado hacia formas cada vez menos agresivas con la piel y con los músculos, y cada vez se conserva más tejido, creando menos secuelas. También históricamente la mastectomía ha servido para tratar el cáncer de mama. Pero ahora se indican mastectomías por otros motivos.

incisión de Stewart
La animación muestra el lugar de la incisión de Stewart y el tejido que se elimina. El resultado final es una cicatriz horizontal y un mínimo marcado del surco mamario. Este tipo de incisión es favorable para la reconstrucción mamaria porque respeta el surco mamario.

¿Mastectomía sólo en caso de carcinoma de mama?

La mastectomía se utiliza en pacientes con cáncer de mama, pero también se puede utilizar en pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de mama, como en portadoras del gen BRCA o en otros tipos de enfermedades hereditarias.

La incisión de mastectomía más habitual consiste en una incisión elíptica o en S itálica suave que incluye una porción de piel, la areola y el pezón. El resultado final es una cicatriz oblícua. Este tipo de incisión se denomina incisión de Stewart si es un poco más horizontal, o incisión de Orr si es un poco más oblícua

Cicatriz de mastectomía incisión de Stewart
La imagen muestra la cicatriz de incisión de Stewart. El resultado final es una cicatriz horizontal y un mínimo marcado del surco mamario. Este tipo de incisión es favorable para la reconstrucción mamaria porque respeta el surco mamario.

La mastectomía consiste en la extirpación completa de la mama, mientras que la lumpectomía o tumorectomía consiste sólo en extirpar la lesión tumoral. La cuadrantectomía consiste en eliminar un cuadrante completo de la mama.

Cicatriz y secuela de mastectomía radical modificada.
Cicatriz de mastectomía radical modificada. En rosa aparece el surco submamario que se respeta. En verde la propia cicatriz. La flecha azul marca la secuela de linfadenectomía y la cicatriz en la línea axilar anterior.

Tipos de mastectomía

Según la técnica quirúrgica EN LA ACTUALIDAD existen varios tipos de mastectomía que se pueden resumir en básicamente en cuatro:

  • Mastectomía simple: es sinónimo de mastectomía total, e implica la extirpación de toda la glándula mamaria preservando músculo pectoral y ganglios axilares. La mastectomía total está diseñada teniendo en cuenta los factores que influyen en la relación entre el cáncer de mama y la paciente, y evita la disección de ganglios axilares que no ha demostrado una mejora en la supervivencia. La mastectomía simple se puede reconstruir con prótesis mamarias o con DIEP. Puedes leer más abajo sobre mastectomía simple o total.
  • Mastectomía radical modificada: incluye la extirpación de la mama con la piel que está por encima del tumor y elimina los ganglios de la axila. Es la técnica más habitual cuando hay extensión de la enfermedad a la axila. La reconstrucción puede incluir el uso de prótesis tras mastectomía radical. También se puede reconstruir con DIEP.
  • Mastectomía con preservación de piel: se trata de extirpar la mama incluyendo la areola y pezón y la zona de piel por donde se ha realizado la punción biopsia o si contacta con el tumor, pero preservando la mayor cantidad de piel posible.
  • Mastectomía subcutánea: se utiliza cuando no hay cáncer, es la que se realiza en casos de prevención. Sólo extirpa la glándula, preservando la areola y el pezón. Es la llamada mastectomía profiláctica. La mastectomía profiláctica suele ser una mastectomía doble.

Cicatrices y secuelas de la mastectomía

La recuperación después de una mastectomía requiere algunos días de hospitalización. Normalmente entre 2 y 4 días dependiendo de la extensión de la cirugía. Después la paciente necesitará aproximadamente 2 semanas para realizar sus actividades cotidianas. El deporte extenuante no está recomendado antes de 3 meses.

La mastectomía deja una cicatriz horizontal u oblícua, y deja la la mama sin pezón y areola. Cuando el tumor se encuentra cerca de la piel es posible que se elimine una cantidad importante de piel. Además se puede eliminar una cantidad notable de la grasa que se encuentra debajo de la piel.

Todo ello deja secuelas evidentes: falta volumen, se ha perdido la forma, se ha perdido la caída y redondez de la mama y falta mucha piel.

Secuelas estéticas de mastectomía

Por eso la mayoría de las pacientes quieren realizar una reconstrucción tras mastectomía. Tiene efectos beneficiosos a nivel psicológico y a nivel corporal.

Si no se ha realizado reconstrucción inmediata, nuestra recomendación es realizar la reconstrucción diferida al menos 6 meses después, para que toda la zona haya cicatrizado correctamente.

La técnica de mastectomía y el cirujano o ginecólogo que la realiza determinan de forma importantísima la reconstrucción que se puede realizar y sobre todo los resultados que se pueden conseguir con la reconstrucción.

Cuanto más tejido falta peor resultado podemos conseguir con la reconstrucción. Cuanto más tejido se preserve, es más fácil conseguir un mejor resultado.

Evolución de las técnicas de mastectomía

Las técnicas de mastectomía han ido evolucionando durante los últimos siglos. Generalmente cada progresión en la técnica se ha acompañado de una disminución en la agresividad quirúrgica, y la tendencia actual continúa siendo preservar la cantidad mayor de tejido posible.

Mastectomía radical de Halsted

La mastectomía radical de Halsted fue publicada en 1894, y se presentó en el colegio americano de cirujanos en 1907. Halsted planificó una incisión en forma de gota de lágrima que se extendía por el surco deltopectoral. Además incluía la excisión de músculo pectoral mayor, y la incisión del pectoral menor para poder disecar los ganglios axilares y extirparlos (linfadenectomía).

Halsted estableció los principios anatómicos para el tratamiento del cáncer de mama mediante mastectomía. Pero en su época no pudo establecer la efectividad de los procidimientos como su hubiera sido la actualidad debido a que la detección del cáncer de mama ocurría en estadíos muy avanzados (T3 y T4).

La mastectomía de Halsted incluía los siguientes detalles:

  • Escisión amplia de piel y cobertura con injertos.
  • Eliminación de ambos músculos pectorales por protocolo.
  • Resección de todos los ganglios axilares de los niveles I, II y III por protocolo.
  • Eliminación de todos los tejidos en un solo bloque, seccionando los tejidos en la zona más alejada posible.

Las indicaciones para realizar una mastectomía radical de Halsted en la actualidad son muy pocas, y se podrían incluir las siguientes:

  • Enfermedad locorregional avanzada con el tumor fijo en el músculo pectoral y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
  • Enfermedad locorregional avanzada con ulceración y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
  • Como complemento a una mastectomía radical modificada cuando invade la parrilla costal y es refractaria a quimioterapia.
  • Lesiones avanzadas cercanas a la clavícula o esternón con el tumor fijo en el músculo.

Resultados de mastectomía de Halsted

Los resultados de la mastectomía de Halsted fueron espectaculares para su época, con una supervivencia a los 3 años del 45%, aunque la superveviencia libre de enfermedad sólo alcanzaba el 8% a los 4 años por desarrollo de metástasis locales. Por éste motivo Halsted modificó su técnica para poder eliminar también los ganglios supraclaviculares y el músculo pectoral menor, donde encontraba muchas metástasis. Además también eliminaba los ganglios del mediastino.

A lo largo de los años el propio Halsted realizó algunas modificaciones, que incluían el uso de injertos cutáneos y el tratamiento del linfedema consecuencia de la intervención. Además estableció que la supervivencia a 3 años no era un criterio sufieciente para valorar la efectividad del procedimiento.

Posteriormente en los años ’50 el enfoque de otros autores derivó en el desarrollo de una mastectomía superradical que incluía los ganglios supraclaviculares, mamarios e incluso mediastínicos. Tanta agresividad no consiguió demostrar una mayor supervivencia, e incluso presentaba una notable mortalidad intraoperatoria, por lo que se abandonó.

En ese mismo momento algunos autores comenzaron a recomendar la mastectomía bilateral en casos de cáncer en un solo lado, aunque rápidamente se demostró que la probabibiliadad de sufrir un cáncer de mama contralateral tras un cáncer de mama unilateral era menor del 1%.

Hacia una mastectomía menos agresiva

Un cambio promulgado por los cirujanos Patey y Dyson revolucionó el ámbito quirúrgico en 1948. Sugerían que no era necesaria tanta agresividad quirúrgica. Estos autores modificaron la mastectomía radical para preservar el músculo pectoral mayor salvo que hubiera invasión por el cáncer.

Además los trabajos anatómicos de Gray habían aclarado que no había vasos linfáticos en el músculo o la fascia por los que se extendiera la enfermedad.

Si bien Patey dió importancia a la disección de los ganglios axilares en sus tres niveles, también recalcó la necesidad de preservar los nervios pectorales laterales y mediales.

Halsted y Meyer habían defendido la realización de la mastectomía con la eliminación casi completa de la piel mamaria sin disecar colgajos cutáneos, dejando granular la herida e injertando con piel cuando era necesario. Sin embargo un nuevo cambio sucedió cuando Handley apostó por disecar los colgajos cutáneos para preservar la piel y poder cerrar la herida directamente.

Mastectomía de Madden

La mastectomía redical se fue abandonando a los largos de las décadas de los 50, 60 y 70 en favor de la mastectomía radical modificada.

En la actualidad la decisión sobre realizar abordajes conservadores o radicales dependen del tamaño del tumor, sus caracteríaticas, la situación general del paciente, la elección del paciente y los deseos de reconstrucción.

Conseguir que la resección del tumor se consiga con márgenes libres es fundamental para mejorar el pronóstico. Cuando el tumor invade músculos o huesos cercanos no queda más remedio que recurrir a las técnicas más agresivas para eliminar la enfermedad. La mastectomía se convierte entonces en un tratamiento más agresivo del cáncer de mama.

Sin embargo el factor más determinante de la supervivencia de las pacientes ha dejado de ser el tipo de intervneción quirúrgica. Ahora el estadío tumoral TNM de cáncer de mama de la American Joint Committee Cancer (AJCC) es el sistema más utilizado para establecer los pronósticos de supervivencia.

Mastectomía radical modificada (Patey y Madden)

La mastectomía radical modificada diseñada por Patey y Dysin después de la segunda guerra mundial se popularizó como alternativa a la mastectomía radical de Halsted. Madden además denfendió no sólo preservar todos los músculos sino sólo extirpar los ganglios más bajos. Además debe reconocerse que la técnia de Madden era la misma propuesta un siglo antes por Moore.

Unidades de Mama y Comités de Mama

Es responsabilidad de los Comités y Unidades de Mama planificar y coordinar los tramientos de cirugía y radioterapia que van a recibir las pacientes de cáncer de mama para mejorar su supervivencia. Además se debe tener en cuenta cómo el gesto quirúrgico y la radiación pueden complementarse o pueden interferir en la recuperación de las pacientes y su calidad de vida. Los procemidientos que incluyen la disección de ganlgios profundos (Patey III) cada vez se realizan menos, y este detalle se tiene en cuenta por los oncólogos radioterapeutas para planificar su tratamiento.

Skin-sparing: la mastectomía con preservación de piel en cáncer de mama

El objetivo que el cirujano cirujano debe planificar para la eliminación de un cáncer de mama es la eliminación de al menos 1 a 2 centímetros de piel sana alrededor si la lesión afecta a la piel, y de 2 a 3 cm de tejido mamario cuando la lesión es profunda. Las pacientes con metástasis a distancia, incluyendo metástasis supraclaviculares, deben recibir tratamiento quimioterápico y radioterápico.

Los márgenes de resección se pueden conseguir por medio de incisiones cada vez más conservadoras con el tejido. La incisión de Stewart permite realizar la mastectomía con los márgenes adecuados a la vez que por su diseño favorece la reconstrucción.

Diferencias entre mastectomía radical y ahorradora

Cuando se realiza la mastectomía radical y en la mastectomía radical modificada habitualmente se elimina la piel de forma amplia, incluso eliminando hasta un tercio o llegando a la mitad de la piel de la mama.

En cambio en mastectomía con preservación de piel (skin-sparing mastectomy) suele eliminar sólo la piel necesaria, habitualmente 1-2 cm alrededor de la lesión, lo que supone eliminar el 5 al 10% de la piel de la mama.

La estrategia de la mastectomía con preservación de la piel permite que se puedan cerrar las heridas de forma directa sin necesidad de injertos. Incluso en algunas ocasiones permite la reconstrucción expansores o implantes, o el relleno mediante tejidos autólogos y colgajos pediculados.

La mastectomía con preservación cutánea permite una mejor reconstrucción de senos ya que la piel original es valiosa cuando queremos devolver la forma y contornos originales a la mama.

¿Por qué conservar la piel de mastectomía en cáncer de mama?

Desde la década de 1960 ya se reconoce que los factores que afectan a la recuerrencia del cáncer de mama tienen más que ver con la biología que con la resección cutánea. En un estudio japonés de 135 paciente se evidenció que la diseminación del cáncer por la piel poco tenía que ver con cuánta piel se eliminaba durante la operación de mastectomía, sino más bien con los datos de anatomía patológica. Por tanto era necesario ahorrar piel.

La mastectomía con ahorradora de piel se bautizó como skin-sparing mastectomy en 1991 por Toth y Lappert. En su técnica defendía una resección limitada de piel necesaria para conseguir márgenes adecuados y la resección de la piel de biopsias previas. Una vez preservada la piel, esta técnica se enfoca en resecar completamente la glándula mamaria haciendo hincapié en la eliminación de la cola de Spence.

La mastectomía con preservación de piel se ha venido utilizando para las pacientes con diagnósticos en estadío 0, I o II y ha facilitado la reconstrucción mamaria de forma inmediata.

Cuándo realizar mastectomía con preservación piel (skin-sparing mastectomy)

La mastectomía con preservación cutánea se utiliza la mayoría de las veces que las pacientes de cáncer de mama no son buenas candidatas a tumorectomía y radioterapia. Diferentes autores han defendido la indicación de mastectomía con preservación de piel en las siguientes ocasiones:

  • Enfermedad multicéntrica
  • Carcinoma de mama invasivo con componente intraductal extenso (>25% del tumor)
  • Tumores T2 (2 a 5 cm), especialmente cuando presentan características desfavorables a nivel radiológico o clínico, o la paciente es de difícil seguimiento.
  • Tumor central que requiere extrirpar el complejo areola pezón.

Cuando el cáncer de mama está muy avanzado, en estadíos tumorales T3 o T4 y hay notable afectación de la piel y el tejido subcutáneo, normalmente está contraindicada la preservación de la piel.

La preservación de la piel en general no incluye la preservación del complejo areola pezón salvo que se trate de pacientes de mastectomía profiláctica.

Incisiones mastectomía preservadora de piel en cáncer de mama

La mastectomía debe conservar los colgajos cutáneos realizando la disección a nivel de la grasa subcutánea para preservar la irrigación de la piel.

🔹🔹El colgajo cutáneo debe medir entre 6 y 8 mm de grosor. El mejor lugar para la disección es el plano de los ligamentos de Cooper. En cambio cuando la disección se realiza a nivel subdérmico se incrementa notablemente el riesgo de necrosis de la piel. La tasa de ocurrencia de necrosis de piel ronda el 18-20%. El plano subdérmico puede sangrar más y conviene cambiar a un plano más profundo cuando no se encuentra el lugar adecuado de disección.

Incisiones de mastectomía con preservación de piel.
Mastectomía con preservación de piel. Incisiones de mastectomía con preservación de piel. La animación muestra diferentes tipos de incisión de la mastectomía ahorradora de piel. La decisión de cuál utilizar dependerá del tumor, la paciente y el cirujano.

Si la zona de biopsia se encuentra alejada más allá de 4 cm de la areola, esa zona de piel debe eliminarse por una incisión independiente.

La disección debe alcanzar la zona de la clavícula, el surco deltopectoral y el borde lateral del esternón. La disección no debe descender más allá del surco submamario.

Cuando la disección respeta los límites de la mama, los colgajos se han preservado con calidad y no se complica con zonas necróticas, entonces puede realizarse una reconstrucción mamaria inmediata con un excelente resultado.

Mastectomía total (= mastectomía simple)

Los términos mastectomía total y mastectomía simple son sinónimos. A diferencia de la mastectomía radical modificada, en la mastectomía simple se preservan los ganglios de la axila.

Este tipo de mastectomía se ha planteado desde la perspectiva de que la biología del cáncer de mama es muy compleja y depende más de las interacciones moleculares entre el cáncer y la paciente que de elementos anatómicos. No todo el cáncer de mama necesita una mastectomía agresiva. Esta observación se fundamenta en que no hay diferencias en la supervivencia de las pacientes a pesar de operar la axila para casos particulars de afectación axilar.

incisión de Stewart
La animación muestra el lugar de la incisión de Stewart y el tejido que se elimina. El resultado final es una cicatriz horizontal y un mínimo marcado del surco mamario. Este tipo de incisión es favorable para la reconstrucción mamaria porque respeta el surco mamario.

Lo cierto es que el abordaje del cáncer de mama es complejo porque hay que tener en cuenta los diferentes factores pronósticos y estadío de la enfermedad así como el efecto de la radioterapia. Parece que en el futuro el cáncer de mama en estadíos más precoces podría tratarse mediante mastectomía simple con o sin radioterapia dependiendo de la afectación axilar.

Reconstrucción inmediata de seno

Se ha demostrados que las pacientes menores de 50 años tienen muchas más probabilidades de realizarse una reconstrucción inmediata que las pacientes mayores de 50 años. Además ya ha quedado claramente demostrado que la reconstrucción mamaria inmediata no complica el curso del cáncer de mama ni evita una detección adecuada del cáncer mama en caso de que vuelva a ocurrir .

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Cuando la reconstrucción no se puede realizar en el momento inmediato de la mastectomía, se puede recurrir a sujetador y prótesis externas de mama. Es una buena solución temporal. Tiene como complicación que la piel suda bastante y se puede irritar, pero no implica riesgos mayores.

prótesis externas d emama
Las prótesis externas se pueden utilizar después de una mastectomía para mantener el volumen de relleno dentro del sujetador.

Mastectomía ideal para una reconstrucción de seno

Para el cirujano plástico la mastectomía ideal es aquella que preserva la mayor cantidad de tejido posible. La mastectomía debe conservar el músculo pectoral y toda la piel que no sea esencial para eliminar la enfermedad. Con este tipo de estrategia, conseguimos conservar y evitar alteraciones en los movimientos del hombro y la caja torácica.

La extirpación extensa de piel no ha conseguido demostrar una mayor supervivencia de las pacientes de mastectomía por cáncer de mama. En cambio una diferencia de sólo dos centímetros de extirpación de piel puede forzar un cierre de herida con mucha tensión. Hay que aclarar que los expansores mamarios raramente consiguen expandir un cierre a tensión. Diferencias en extirpación de 4 o 6 cm pueden cambiar la indicación de reconstrucción y determinar la necesidad de colgajos de reconstrucción.

✅✅ Las incisiones más favorables para la reconstrucción son aquellas localizadas cuanto más bajo posible y más lateral posible.

❌❌ Una incisión excesivamente alta no se puede disimular con ninguna reconstrucción y dificulta conseguir un tejido blando y elástico por debajo de ella.

¿Es posible que en el futuro se dejen de hacer mastectomías?

En el futuro más cercano y hasta el medio plazo no parece que la mastectomía se vaya a abandonar. Existen ciertas condiciones oncológicas y no oncológicas que por el momento no se pueden resolver por medio de terapias médicas o de tumorectomía y radioterapia. Entre ellas la mastectomía está indicada en:

  • Cáncer de mama familiar
  • Carcinoma in situ, mínimo y multifocal
  • Carcinoma de mama central que requiere el sacrificio del complejo areola pezón
  • Cáncer de gran tamaño que no se puede extirpar con tumorectomía
  • Cáncer de mama recurrente tras tumorectomía y radioterapia
  • Pacientes que no pueden recibir radioterapia.
Valoración:
Mastectomía y Reconstrucción de Mama
Intervención
Mastectomía y Reconstrucción de Mama
Lugar
Madrid y Valencia
Descripción breve
Qué es una mastectomía y cuál su papel en el tratamiento del cáncer de mama. Tipos, fotos, indicaciones y dibujos de incisiones.