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Reconstrucción Estética de la Mama

Simetria mama

En los años que me formé como residente y también en los de después he oído y leído cómo hacer que la microcirugía de la mama DIEP fuera más exitosa. Y esto nos ha ayudado mucho a que todos pudiéramos introducirnos en éste campo y aprender a realizar el procedimiento. Sin embargo, en pocas ocasiones he visto o leído qué hay antes y después de la microcirugía. Qué es lo que hay que hacer para satisfacer a la paciente, a lo que viene, es decir para tener unas bonitas mamas reconstruidas, para alcanzar una reconstrucción estética de las mamas.

Vamos a explicar los detalles que hemos aprendido y que han conseguido mejorar nuestros resultados. Espero que alguno os pueda servir a vosotros también.

Hoy os vamos a mostrar nuestras conclusiones estéticas respecto de mis primeras 142 reconstrucciones de mama microquirúrgicas que hemos realizado en La Paz en los últimos años. Al menos son en las que yo he estado presente.
Como veis las pacientes que hemos atendido en la unidad pueden representar una selección aleatoria de pacientes, con sus 49a de edad media, seguimientos variados desde ultracortos a ultralargos, con un 50% de radioterapia, algunas de ellas fumadoras y con esos estadíos tumorales.

Reconstrucción de mama deseable

¿Y qué queremos de una reconstrucción de mama? ¿Cuál va a ser nuestro objetivo reconstructivo? En esta imagen somos capaces de ver dos mamas aunque no estemos viendo a la paciente. Esto ocurre porque contiene los típicos elementos anatómicos que conforman una mama, desde la línea axilar anterior a un contorno redondeado en cuyo centro se encuentran areola y pezón, con un volumen redondeado, pliegues axilares y surco submamario, todos ellos levemente asimétricos.

Todos nuestros esfuerzos deben enfocarse a reproducir los elementos anatómicos que conforman una mama, de la manera más simétrica posible.

Incisión de mastectomía

La incisión de Stewart es la más extendida entre los cirujanos oncológicos de la mama para realizar una mastectomía total. Es una incisión que pretende ahorrar piel en comparación con otros tipo de incisión. La incisión de Stewart se ajusta al borde de la areola.

Cuando reconstruimos el defecto que se ha creado con la incisión podemos ver que estamos colocando una isla de piel de diferente color en medio de la mama. Esta incisión va a preservar el surco y la caída natural de la mama, pero la isla cutánea crear unos límites y elementos mamarios distintos a los que vimos en nuestro dibujo.

En cambio en la incisión de periareolar con ampliaciones bilaterales podemos conseguir mejores resultados estéticos. A diferencia de la incisión de Stewart no elimina piel en los laterales, por lo que conserva la forma de la mama pero sólo la piel del colgajo emerge en la areola, creando la diferencia de color dentro de los límites habituales de una areola. Al conservar la forma de la areola es más difícil equivocarse y que el pezón no quede centrado en la areola.

Sin embargo la incisión más óptima para la reconstrucción es la incisión areola. Por esta incisión es más difícil realizar la mastectomía, pero tiene una gran ventaja dejando la cicatriz sólo en borde areola.

Reconstrucción inmediata o diferida y su efecto

En reconstrucción diferida, la incisión de Stewart es una de las más frecuentes para realizar la mastectomía, y probablemente será la que encontramos con más frecuencia de reconstrucción diferida. En este tipo de incisión, si el cirujano oncológico ha sido cuidadoso con la disección del tejido subcutáneo podemos encontrar preservado el surco mamario.

Sin embargo como dijimos antes el colgajo inferior de mastectomía no se deja expandir bien, así que estamos casi obligados a desepitelizarlo y a colocar encima nuestra reconstrucción.

Aquí veis un ejemplo de resultado de reconstrucción cuando la incisión de Stewart ha sobrepasado excesivamente el borde areola. Tendremos que realizar una mastopexia simetrizadora de varios centímetros para igualar la posición de las areolas.

Mejor incisión de mastectomía

En estos momentos la mayoría de las ocasiones estamos realizando la profilaxis del cáncer de mama mediante mastectomía subcutánea por vía inframamria. Es la mejor manera de esconder la cicatriz.

Aquí os traigo otra paciente con mutación BRCA que se intervino primero de anexectomía, y después de mastectomía (aunque no lo recomiendo dado los riesgos de lesión vascular). Estos son los resultados de cicatrices escondidas. Además quiero que os fijéis en la forma de este ombligo.

Efecto de la radioterapia

Cuando reconstruimos a las pacientes de forma inmediata tenemos el inconveniente de que su tratamiento oncológico definitivo no está definido. Es posible que algunas de ellas necesiten radioterapia. Y en un pequeño porcentaje, esa radioterapia produzca induración y dolor notable, como en esta paciente reconstruida con un DIEP.

La situación se salvó eliminando la zona lesionada por la radioterapia, quitando toda la zona dura y aportando tejido nuevo mediante un colgajo dorsal ancho. Tenemos esta facilidad cuando la induración ocurre en la zona lateral. En cambio No va a ser así cuando la induración ocurre en la zona medial. Es una situación mucho más compleja que hemos tenido que rescatar con colgajo gracilis anastomosado a vasos mamarios de forma retrñograda y dejando esa isla monitor que no podemos colocar de otra manera… Afortunadamente trascurridos unos meses podemos desepitelizar la isla cutánea y esconderla dentro de una de las cicatrices.

Remodelado del DIEP

Tenemos que aprovechar cualquier oportunidad para remodelar los colgajos y conseguir una reconstrucción estética de la mama. Un buen momento es la simetrización contralateral. Nuestro objetivo debe ser esconder los estigmas que delatan la reconstrucción tratando de eliminar todo lo posible la isla cutánea que delata la interposición de un tejido que no es el original, tratando de que las cicatrices puedan quedar en el surco submamario o en líneas transversales que empiecen o terminen en la areola.

Hay mucho escrito sobre necrosis grasa en inyección de grasa, pero bastante menos en reconstrucción con DIEP. Os recomiendo que deis un vistazo al artículo de Lie en PRS en el que revisa 17000 pacientes de DIEP y clasifica las necrosis parciales de los colgajos.

Injertos de grasa

Grasa nativa

Hemos utilizado injertos de grasa nativa, es decir láminas finas de grasa obtenidas de la misma zona donante del tejido que hemos introducido en las zonas más deprimidas, sobre todo en intercuadrantes superiores. Veis el efecto que tiene en la mama izquierda de ésta paciente.

Inyección de grasa

Esta paciente está reconstruida con un DIEP bilateral, en inmediata tras mastectomía derecha, en reconstrucción diferida para la mama izquierda. En ésta paciente hemos utilizado grasa inyectada para rellenar ambas mamas. La derecha en intercuadrantes internos y la izquierda globalmente para aumentar su volumen.

Reconstrucción de pezón

Este reciente estudio sobre seguimiento del movimiento ocular ha demostrado que el complejo areola pezón es el lugar donde primero ocurre la fijación de la mirada en una muestra de pacientes con la mama sana, y también es el lugar donde más tiempo se fija la mirada y que más observadores enfocan. Este se considera el patrón normal de observador y es el que debemos intentar conseguir.

Aesthet Surg J. 2019 Sep 28. pii: sjz252. doi: 10.1093/asj/sjz252. [Epub ahead of print]
The Impact of Mastectomy on Women’s Visual Perception of Breast Aesthetics and Symmetry: A Pilot Eye-Tracking Study.
Pietruski P1, Noszczyk B1, Paskal AM2, Paskal W2, Paluch Ł3, Jaworowski J.

Aquí vemos cómo cuando tenemos la localización original de la areola resulta muy fácil determinar dónde debemos reconstruir el pezón.

PEro a veces vemos cómo los pezones que reconstruimos mantienen poco volumen y las cicatrices esceden el margen de la areola. Vamos a ver cómo evitarlo.

Micropigmentación

Así que debemos buscar un tatuador que sepa hacer tatuajes tridimensionales. No nos podemos conformar con poner un mancha marrón en el centro de todos nuestros esfuerzos. Necesitamos que el tatuaje contribuya a visibilizar la estética de nuestro trabajo.

Otros detalles importantes

Hay que evitar maniobras que produzcan ampollas alrededor del ombligo, así como los ombligos poco naturales, estrechos o redondos, estigmas claros de que ha ocurrido una cirugía.

Con estos diseños tendemos a introducir las cicatrices en el propio ombligo y hacemos que queden escondidas siempre y cuando la paciente tenga suficiente grasa como para que esa capa de grasa se descuelgue suavemente. En pacientes extremadamente delgadas no hay mucha opción, el ombligo va a ser visible.

Radioterapia y Reconstrucción

Reconstrucción de pezón con colgajo V-C

Areola y Pezón, cómo se reconstruyen

Reconstrucción de Mama

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