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Mastectomía Profiláctica

La mastectomía profiláctica consiste en extirpar la glándula mamaria con el fin de prevenir la aparición de cáncer de mama.

La técnica para realizar una mastectomía profilactica consiste en eliminar el tejido de la glándula mamaria. Generalmente se tiende cada vez más a respetar la areola y pezón. Es lo que se conoce como mastectomía subcutánea.

La mastectomía es una cirugía segura para las pacientes de cáncer de mama. En éste caso también es una cirugía útil para las pacientes no oncológicas que tienen una serie de características especiales.

¿Se puede prevenir el cáncer de mama?

La mastectomía preventiva o mastectomía profiláctica es un tratamiento quirúrgico cada vez más frecuente. Puede ser mastectomía de ambas mamas (mastectomía bilateral) o bien de una mama sana cuando se realiza la mastectomía de la otra mama por un cáncer.

En la fecha actual estamos ayudando a las pacientes a tomar una decisión sobre una mastectomía profiláctica cuando hay indicios importantes de riesgo. La mastectomía preventiva ha aumentado su frecuencia debido a que cada vez es más fácil diagnosticar mutaciones genéticas que predisponen al cáncer.

Portadoras del gen BRCA

La mutación genética más frecuente es la del gen BRCA, aunque hay otras mucho menos frecuentes. Cuando no hay determinación genética, otra manera de valorar el riesgo es indagar sobre la historia de las mujeres de la familia.

El diagnóstico en el laboratorio puede tardar semanas ya que los estudios del ADN llevan su tiempo de laboratorio. Cuando se consigue encontrar la variante genética responsable, entonces es mucho más fácil buscar si otras mujeres de la misma familia tienen “esa misma” variante genética.

¿Quién se puede beneficiar de una mastectomía profiláctica bilateral?

La mastectomía profiláctica está indicada en pacientes con alto riesgo de sufrir cáncer de mama. Las pacientes que más se benefician de la reducción de riesgo son:

  • Portadoras del gen BRCA
  • Supervivientes de linfoma de Hodgkin que han recibido radioterapia
  • Cáncer hereditario
  • Cáncer familiar

Consulta cuáles son los tipos de cáncer de mama hereditario, esporádico y familiar.

La mastectomía preventiva e incluso la extirpación de los ovarios se suele recomendar en las pacientes portadoras de mutaciones del gen BRCA. Es una decisión difícil, y se suele esperar hasta ver cumplidos los deseos de tener hijos. A las portadoras del gen BRCA se les suele ofrecer una mastectomía bilateral con preservación de la areola y pezón y reconstrucción inmediata.

Las pacientes que han sufrido el Linfoma de Hodgkin reciben en su tratamiento raditerapia en el tórax en la zona del pecho. Esto suele ocurrir en pacientes jóvenes, por lo que existe un riesgo bastante importante de que a lo largo de la vida desarrollen cáncer de mama.

Un ejemplo frecuente de aumento de riesgo real es de cáncer de mama familiar es la “agregación familiar“. Esto quiere decir, cuando varias mujeres de la misma familia han sufrido cáncer de mama. En estos casos son familias en las que se encuentra que una paciente sufre cáncer de mama. Al recopilar sus antecedentes familiares, se dan cuenta de que su madre, su tía, una hermana y dos primas han tenido la enfermedad. Entonces es conveniente realizar las pruebas para diagnosticar si hay mutaciones genéticas.

Conservar areola y pezón

Hasta hace pocos años nuestra intención en mastectomía profiláctica era disminuir el riesgo de sufrir cáncer de mama a toda costa. Por eso se extirpaba la glándula mamaria como en una mastectomía total.

Sin embargo estamos comprobando nosotros mismos y también en múltiples publicaciones que conservar la areola y el pezón no supone un riesgo notable para las pacientes.

La areola y el pezón son elementos muy notables de la mama sana que ayudan a entender su estética. Cuando desaparecen la areola y pezón faltan elementos primordiales, y el resultado es mucho menos natural.

Por eso en los últimos años estamos preservando la areola y el pezón. Con ello conseguimos muchos mejores resultados estéticos sin comprometer el objetivo de prevenir el cáncer de mama.

En este video explicamos el objetivo de preservar areola y pezón en mastectomía profiláctica.

Mastectomía profiláctica contralateral

¿Conviene realizar una mastectomía en la mama sana si tengo cáncer en la otra mama?

La mastectomía preventiva por motivos de estrés piscológico no suele estar contemplada en los protocolos actuales de tratamiento en unidades de mama. La decisión de realizar este tipo de intervenciones ha sido influida notablemente por noticias e historias de actrices famosas. La decisión de quitar el pecho sano por completo cuando se realiza el tratamiento de una mama con cáncer tampoco tiene una buena justificación estadística si no tiene ciertos criterios.

La mayoría de las pacientes con cáncer de mama en una mama no desarrollan nunca cáncer en la otra mama.

La mastectomía de la mama sana cuando en la otra la paciente ha presentado cáncer de mama no se recomienda de forma generalizada.

Un estudio en 2016 sobre medio millón de pacientes encontró que no había diferencias en la supervivencia al realizar la mastectomía de la mama sana cuando la otra presentaba una lesión maligna.

🧡🧡 Para las pacientes que han sufrido cáncer en una mama, el riesgo de padecer cáncer de mama en la otra mama es menos del 1% cada año de vida que pasa.

💚💚 El 94% no sufrirá cáncer de mama en los siguientes 10 años.

👉 Por tanto desaconsejamos la mastectomía contralateral profiláctica en las pacientes de cáncer de mama esporádico.

Ann Surg Oncol 2016

Algunas pacientes sí podrían beneficiarse de la mastectomía contralateral profiláctica como en el caso de carcinoma lobulillar o antecedentes familiares de cáncer de mama.

Reconstruir después de mastectomía profiláctica

La reconstrucción de la mastectomía profiláctica (o preventiva) tiene como objetivo reproducir la mama original. Un aspecto positivo es que permite la reconstrucción realista ya que exige sólo la retirada de la glándula, sin necesidad de extirpar areola y pezón. En la mastectomía preventiva se conserva el complejo areola-pezón y las cicatrices quedan escondidas debajo del surco mamario. Además no suele ser necesario apurar la extirpación de tejido, por lo que los colgajos de mastectomía son más homogéneos.

La reconstrucción de la mastectomía profiláctica con tejidos propios es la reconstrucción más realista posible. Permite rellenar la mama con tejidos grasos y excelente circulación sanguínea. El tacto y la consistencia son indistinguibles de una mama normal, y dado que no necesita radioterapia, es posible la recuperación de la sensibilidad.

 Nuestra recomendación es realizar la reconstrucción con tejidos propios siempre que sea posible para minimizar los riesgos de complicaciones con implantes.

Mastectomía bilateral

La mastectomía bilateral es la extirpación del tejido mamario en ambas mamas y necesita reconstrucción mamaria bilateral y simétrica.

Lo más habitual es que sólo sea necesario realizar mastectomía en una mama. Pero a veces, ocurren situaciones en las que las dos mamas necesitan tratamiento quirúrgico. Todavía es poco frecuente, pero  cada vez se realiza más. La mastectomía bilateral se puede indicar para tratar el cáncer o para prevenirlo.

Por ejemplo se aplica en algunas ocasiones a las dos mamas cuando se diagnostica el carcinoma lobulillar de mama. En un pequeño porcentaje de pacientes el carcinoma lobulillar puede afectar a ambas mas simultáneamente en la misma paciente. Entonces sirve para tratar el carcinoma y además esta enfermedad con cierta frecuencia afecta a los dos senos por lo que la consideramos terapéutica.

En cambio la mastectomía bilateral profiláctica se ofrece a las pacientes con intención de prevenir el cáncer de mama. La mastectomía bilateral profiláctica puede estar indicada por sospecha fundada de agregación familiar, cuando varias primas, hermanas, hijas y tías han padecido cáncer de mama u ovario.

Otro motivo para realizar una mastectomía bilateral profiláctica es haber recibido radiación del manto en el linfoma de Hodgkin. Finalmente cada vez con más frecuencia se indica por diagnóstico genético BRCA.

Por estos motivos en los últimos años ha aumentado el número de mastectomías con intención profiláctica, es decir, de cirugías para extirpar el pecho con fines preventivos, antes de que aparezca el cáncer.

La mastectomía profiláctica implica la reconstrucción de ambas mamas.

¿Cómo se reconstruyen las mamas después de una mastectomía bilateral?

La reconstrucción de ambas mamas o reconstrucción bilateral es ciertamente más compleja que una reconstrucción de una sola mama, o unilateral.

Simetría en reconstrucción de mama

Las pacientes de reconstrucción bilateral de mama en cualquier caso necesitan que ambas mamas sean  lo más parecidas posible, ahora y en el futuro. Por tanto la reconstrucción debe incluir elementos de simetrización inmedita y en el largo plazo.

Las reconstrucciones bilaterales deben intentar ser lo más parecidas posible entre sí para que el largo plazo también sea lo más similar posible. De tal manera, la evolución del tacto, consistencia, sensibilidad, caída y forma sean parecidas entre ambas.

🤓 Cuando una mama se reconstruye con implante, también es preferible que la otra tenga un implante.

❌ Una de las situaciones más anómalas se produce cuando las reconstrucciones son distintas, ya que la evolución es diferente, y nos encontramos con pacientes con una mama que cae y la otra que mantiene su posición debido al implante.

Reconstrucción bilateral con implantes mamarios

La reconstrucción de mama bilateral puede realizarse con implantes mamarios. Esto simplifica considerablemente la cirugía.

Mastectomía bilateral por el surco submamario y reconstrucción con implantes mamarios
La imagen muestra el esquema de reconstrucción con implantes en mastectomía bilateral. Incisiones inframamarias por las que se realiza la mastectomía y se coloca el implante.

Lamentablemente no es una excelente opción si la paciente va a recibir radioterapia en una de las mamas. El riesgo de contractura capsular en ese lado aumenta enormemente y se produce una importante asimetría.

✅ La reconstrucción bilateral de seno con implantes permite una pronta recuperación. En muchas ocasiones no es posible colocar los implantes en ambas mamas, lo que requiere el uso de expansores y una segunda cirugía para cambiarlos por implantes.

Reconstrucción bilateral con tejidos propios

▶️ La reconstrucción de seno más segura para la paciente en el largo plazo es la reconstrucción con tejidos propios. La reconstrucción de mama con tejidos propios permite una evolución simétrica de ambas mamas. Las cicatrices quedan escondidas en los límites normales de la mama, sobre todo en el surco mamario inferior.

🔸 Cuando la reconstrucción de mama después de una mastectomía total se realiza de forma inmediata, la mastectomía se puede realizar por una incisión alrededor de la areola y  después rellenar el hueco con grasa y piel del abdomen (colgajo DIEP). Ese poco de piel sirve para reconstruir el hueco dejado por la areola.

♥️♥️ En caso de mastectomía profiláctica la mastectomía es subcutánea y se puede realizar por el surco mamario escondiendo las cicatrices mucho mejor.

La reconstrucción de mama con tejidos propios en ambas mamas necesita de una cantidad importante de tejido. La mayoría de las veces, las pacientes tienen tejido suficiente en abdomen, grasa y piel. Aunque a veces no es así. Cuando en el abdomen no hay suficiente tejido, entonces es necesario recurrir a otras fuentes, generalmente las nalgas. Entonces se trata del colgajo S-GAP.

Mastectomía profiláctica y Reconstrucción Bilateral

Paciente 4. Mastectomía Profiláctica y Reconstrucción Mama DIEP

¿Y si no hay suficiente tejido para dos mamas?

En algunas ocasiones, la paciente tiene “poco abdomen” o poco faldón abdominal o poca tripilla. En tal caso es necesario recurrir a tejido de las nalgas o glúteos para reconstruir ambas mamas, con los colgajos conocidos con los nombres técnicos como S-GAP y también el I-GAP. La gran ventaja de los colgajos glúteos es que permite obtener gran cantidad de tejido, y si se reconstruyen ambas mamas el resultado tanto en la mama como en las nalgas es excelente. Las cicatrices quedan escondidas en la ropa interior.

La reconstrucción mamaria bilateral es técnicamente igual de compleja qu ela deuna sola mama, pero algo más larga porque hay que hacer el doble de trabajo. Necesita la disección de las arterias y venas de ambos lados del abdomen y del pecho.  La cirugía de abdominoplastia y cierre es prácticamente igual, si bien el cierre de heridas en el pecho también lleva el doble de tiempo.

¿Cuánto se tarda en hacer la reconstrucción?

Hasta ahora la reconstrucción mamaria bilateral venía ocupando casi doce horas de cirugía. Los datos más recientes apuntan a cirugías de 7 u 8 horas. La duración de la cirugía puede variar, ya que las intervenciones con reconstrucción inmediata bilateral con tejidos propios suelen ser más cortas y más rápidas que las cirugías de rescate y las cirugías diferidas, en las que es necesario preparar más la reconstrucción.

¿Conoces la diferencia entre injertos y colgajos?

Cuando se utiliza el colgajo DIEP en una reconstrucción mamaria bilateral, podemos dividir el colgajo en dos para reconstruir ambas mamas. Dependiendo del tamaño de la mama de la paciente y del “faldoncillo” abdominal, podremos conseguir el volumen de mamas más parecido al original.

Reconstrucción de mastectomía bilateral con colgajo DIEP
La imagen muestra el esquema de reconstrucción en mastectomía bilateral con tejidos propios. Incisiones inframamarias por las que se realiza la mastectomía y se coloca el colgajo DIEP. Cada colgajo se coloca en una mama y se realizan conexiones de las arterias y venas en los dos lados.

Detalles estéticos de la reconstrucción bilateral

En cualquier caso la reconstrucción bilateral de mama con tejido autólogo es una operación de cierta complejidad, y la atención va dirigida hacia la consecución exitosa de la cirugía y la microcirugía (conexiones de arterias y venas)

Una vez que esta reconstrucción mamaria ha transcurrido con éxito se dejan transcurrir unos meses para que la mama cicatrice y tome su forma y aposente. Al principio la mama está hinchada y poco a poco adquiere su forma, según se va poniendo blanda.

En un segundo tiempo es necesario dedicar la atención hacia los detalles estéticos de la reconstrucción. Entre ellos, son importantes la definición de surcos por encima de la mama (límite superior de la mastectomía), la localización del surco submamario y las irregularidades del polo lateral de la mama.

Si por algún motivo se decidió extirpar la areola y pezón, es el momento de hacer la reconstrucción.

Inyección de grasa en mastectomía bilateral

Lamentablemente en algunas ocasiones cuando la mastectomía ha sido muy amplia y el tejido que podemos llevar a la mama es limitado, pueden quedar zonas hundidas. Entonces incluso después de la reconstrucción mamaria la mama no tiene su aspecto redondeado. Este es un detalle de la máxima importancia, porque estéticamente la mama no admite que no consigamos contornos redondeados suaves con una caída bonita.

Entonces es necesario prestar  atención a ese detalle para corregir la forma. Estas correcciones de forma suelen realizarse mediante revisión de las cicatrices, para soltarlas y mejorarlas. Y también mediante los injertos de inyección de grasa.

La inyección de grasa para mejorar los contornos de la mama reconstruida es una de las herramientas más potentes que tenemos. Con ella podemos aportar volumen donde pueda faltar o incluso conseguir aumentar el volumen de la mama.

Los injertos de grasa son una de las técnicas preferidas para la reconstrucción de los defectos de contorno tras una reconstrucción de mama.

Sin embargo la inyección de grasa no puede realizarse sin tener un buen sustento de tejido sano. Por lo tanto nuestra recomendación es realizar los injertos de grasa sobre colgajos ya realizados.